N0.                 CMS 출금이체 신청서       추천인

□ 수납기관 및 목적

수납기관명	사회복지법인 청풍복지재단
대 표 자	양성수	사업자등록번호	121-82-06082
사업장주소	인천광역시 강화군 양도면 강화남로 518번길 6-41	수납 목적	후 원 금

□ 출금이체 신청 내용(신청고객 기재란)

신청인		예금주와의 관계
연락처(핸드폰)		주소
예금주명		주민등록번호 (사업자등록번호)	－
금융기관명		계좌번호
출금금액		출금일	매월 일
납부방법	□ CMS(계좌자동결제) □ 신용카드 □ 휴대전화 □ 유선전화
※ 신청인과 예금주가 다를 경우에만 기재 바랍니다.
예금주 연락처		예금주 주소

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납

- 수집항목 (개인정보) : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호, 카드번호, 유효기간, 휴대/ 유선전화번호

(고유식별정보) : 주민등록번호, 단 휴대/유선전화결제에 한함

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일)까지

- 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

(개인정보)        동의함 □      동의안함 □           (고유식별정보)       동의함 □   동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 효성에프엠에스(주) 금융기관(하단 신청가능은행 참조), 통신사(SKT, KT,LGU+, CJ헬로비전)

카드사(BC,국민, 외환, 삼성, 신한, 롯데, 하나SK, 현대등), 결제대행사(KG이니시스, KCP)등, 자세한 내용은 홈페이지 게시

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규 등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목

: 성명, 금융기관명, 계좌번호, 주민등록번호, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대전화번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

: CMS 출금이체 서비스 제공동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지, 단 관계법령에 의거 일정기간 동안 보관

- 신청자는 개인정보를 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

※ [기부금영수증 발급]

기부금영수증 발급명세서 작성 및 연말정산용 기부금 영수증의 발급을 목적으로 소득세법 제 160조의3, 소득세법 시행령 제11조 제1항, 제208조의3. 소득세법 시행규칙 제 58조 등에 의거하여 주민등록번호를 처리합니다.

수집한 주민등록번호는 기부금 영수증 발급을 위해서만 사용되며, 관련 법령에 따라 5년간 보관됨을 알려드립니다.

※ [출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

CMS 이용약관에 따라 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메시지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집․이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.

년     월     일

신청인: _________________ 인 또는 서명

(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주: _________________ 인 또는 서명

개인정보 수집 및 이용 동의서
■ 동의자 성명:	■ 사업자등록번호/주민등록번호 :
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